Aplicación · Application

Información del participanteParticipant information

Confidencial. Solo para cuidarte mejor.Confidential. Only to care for you better.

Nombres y apellidos legalesFull legal name *

Correo electrónicoEmail *

Número de WhatsAppWhatsApp number *

Incluye el prefijo internacional de tu país (ej. +57, +54, +1).Include your country's international prefix (e.g. +57, +54, +1).

PaísCountry *

CiudadCity *

Fecha de nacimientoDate of birth *

¿Es tu primera vez con ayahuasca?Is this your first time with ayahuasca? *

SíYes No

¿Cuántas veces trabajaste con la medicina?How many times have you worked with the medicine? *

NuncaNever Menos de 5Less than 5 Más de 5More than 5

Si has tenido experiencia, ¿cómo fue? ¿Qué viviste?If you have experience, how was it? What did you live?

¿Qué te trae a esta experiencia? ¿Qué buscás integrar o explorar?What brings you to this experience? What are you seeking to integrate or explore? *

Evaluación de saludHealth screening

Tu seguridad es lo primero. Por favor responde con total honestidad.Your safety comes first. Please answer with complete honesty.

Medicación Psiquiátrica/Cardíaca: ¿Estás tomando actualmente algún medicamento psiquiátrico, cardíaco o renal?Psychiatric/Cardiac Meds: Are you currently taking any psychiatric, cardiac, or renal medications? *

SíYes No

Si es Sí, ¿cuál y desde hace cuánto lo tomas?If Yes, which one and how long have you been taking it:

Cirugías Recientes: ¿Has tenido algún procedimiento quirúrgico en los últimos 6 meses?Recent Surgeries: Have you undergone any surgical procedures in the last 6 months? *

SíYes No

Si es Sí, ¿qué tipo de procedimiento y qué tan grave?If Yes, which type of surgical procedure and how severe:

Declaración de Veracidad y Derecho de RemociónStatement of Truthfulness & Right of Removal

Declaro que toda la información proporcionada en esta Evaluación de Salud es verdadera, completa y precisa según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información falsa o engañosa, u ocultar detalles de salud críticos (incluyendo medicamentos o condiciones previas), constituye un riesgo grave para la seguridad.

Acepto que si la organización descubre cualquier falsedad o no divulgación de mi estado de salud real o consumo de sustancias, estoy sujeto/a a remoción inmediata de la práctica/evento. En tal caso, renuncio a cualquier derecho de reembolso y eximo a la organización de toda responsabilidad derivada de mi remoción por incumplimiento de estos estándares de seguridad.

I hereby declare that all information provided in this Health Screening is true, complete, and accurate to the best of my knowledge. I understand that providing false or misleading information, or withholding critical health details (including medications or prior conditions), constitutes a serious safety risk.

I agree that if the organization discovers any misrepresentation or non-disclosure of my actual health status or substance use, I am subject to immediate removal from the practice/event. In such a case, I waive any right to a refund and absolve the organization of any liability resulting from my removal due to non-compliance with these safety standards.

FirmaSignature *

Al escribir tu nombre, firmas electrónicamente.By typing your name, you electronically sign.

Modalidad y pagoModality & payment

Elige la experiencia que te interesa. Confirmamos detalles de pago por WhatsApp.Choose the experience you're interested in. We confirm payment details by WhatsApp.

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El Taller IntroductorioThe Introductory WorkshopAl confirmarOn confirmation La Experiencia CompletaThe Full ExperienceAl confirmarOn confirmation

¿Alguna pregunta sobre el pago o las fechas?Any questions about payment or dates?

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